Bimas Islam in Frame
Nama Lengkap
*
Nama lengkap harus diisi.
NIK (Nomor Induk Kependudukan)
*
Masukkan 16 digit NIK sesuai KTP
NIK harus berisi 16 digit angka.
Kategori
*
Pilih Kategori
Jurnalis/Masyarakat Umum
Penghulu/Penyuluh Agama
Santri/Mahasiswa/Pelajar
Kategori harus diisi.
Sosial Media
*
@
Sosial Media harus diisi.
No. WhatsApp
*
+62
Nomor WhatsApp harus diisi.
Nama Media/KUA/Domisili
*
Nama Media harus diisi.
Nama Bank
*
Nama bank harus diisi.
No. Rekening
*
Nomor rekening harus diisi.
Link Foto (Google Drive, Dropbox, dll.)
*
Foto harus diisi.
Tanggal Pengambilan Foto
*
Tanggal harus diisi.
Judul Foto & Deskripsi Singkat
*
Tanggal harus diisi.
Saya setuju dengan
syarat dan ketentuan lomba
*
Anda harus menyetujui syarat dan ketentuan.
Simpan